В Министерство строительства и жилищно-коммунального комплекса Омской области 

____________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
город __________, п/индекс _________,
ул. _______________________________,
дом ____________, квартира _________
к/тел. _____________________________

Прошу Вас внести изменения в региональную программу капитального ремонта общего имущества в многоквартирных домах, расположенных                      на территории Омской области, на 2014 – 2043 годы, изменив планируемый вид услуг и (или) работ по капитальному ремонту общего имущества в доме по адресу ________________________________________________________________________
на _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________                          (указывается вид работ, выбранный собственниками на общем собрании).

Приложение: 
Копия протокола общего собрания собственников помещений от «___» ____________ 201__ года на ____ стр. в 1 экз. 

___________ / _______________
                                              Подпись, Ф.И.О.